Chirurgie Esthétique ou Réparatrice ? Remboursement par la sécurité sociale pour quelles interventions ?

Chirurgie Esthétique ou Réparatrice ? Remboursement par la sécurité sociale pour quelles interventions ?

Certaines chirurgies esthétiques peuvent être prises en charge et remboursées par l’assurance maladie et la mutuelle. Quelles sont les chirurgies concernées et comment fonctionne le  remboursement par la sécurité sociale ? Cet article vise à vous éclairer sur la différence entre chirurgie esthétique et chirurgie dite réparatrice.

Chirurgie Esthétique ou Réparatrice ?

La chirurgie esthétique a pour but d’optimiser le corps en corrigeant certains défauts pour embellir la silhouette ou le visage. C’est une chirurgie de « confort ». La chirurgie réparatrice, quant à elle, a pour objectif de restaurer son intégrité au corps après un traumatisme, une malformation ou un cancer. Il existe un impact fonctionnel, esthétique ou psychologique, entraînant une gêne dans la vie de tous les jours.
Certaines interventions sont clairement esthétiques ou réparatrices, mais certaines sont soumises à certaines conditions et peuvent être considérées comme réparatrices selon l’examen clinique.

Différence entre structure publique et structure privée.

À l’hôpital, les interventions prises en charge par l’Assurance Maladie sont couvertes à 100 %. Dans les structures privées, des dépassements d’honoraires existent et seront remboursés de façon variable selon votre mutuelle.

Le remboursement par la sécurité sociale sous quelles conditions ?

Certaines interventions de chirurgie réparatrice sont prises en charge de principe (réduction mammaire, cancer du sein…). Pour d’autres, le chirurgien doit généralement remplir une demande d’entente préalable qui sera transmise au médecin-conseil de la sécurité sociale, qui statuera sur la possibilité pour le patient de bénéficier d’une prise en charge par l’assurance maladie ou non.
Il faut compter environ 3 semaines pour avoir une réponse.

Voici une liste non exhaustive des interventions qui peuvent être prises en charge et remboursées par la sécurité sociale sous conditions :

  • SEIN
    – Réduction mammaire (à partir de 300 g enlevés par sein)
    – Augmentation mammaire (en cas d’hypoplasie, c’est-à-dire un bonnet < A)
    – Asymétrie majeure Seins tubéreux
  • VISAGE
    – Blépharoplastie supérieure (en cas de diminution du champ visuel)
    – Rhinoseptoplastie (en cas de traumatisme ou de difficulté à respirer)
    – Oreilles décollées
  • SILHOUETTE
    – Abdominoplastie (en cas de tablier abdominal recouvrant le pubis ou après chirurgie bariatrique pour obésité morbide)
    – Lifting des bras et des cuisses (après chirurgie bariatrique pour obésité morbide)
  • CHIRURGIE REPARATRICE
    – Cancers du sein
    – Tumeurs cutanées (nævus, kyste, lipome, cancers de la peau) 

Certaines interventions ne sont, par ailleurs, jamais éligibles à un remboursement par la sécurité sociale comme la Lipoaspiration, le Lifting mammaire ou le Lifting cervico-facial. par 

Comment est déterminé le montant du remboursement par la sécurité sociale ?

Pour chaque type d’intervention, un montant est fixé par l’assurance maladie (ou CPAM). C’est à partir de ce prix que les mutuelles vont se baser pour estimer votre remboursement.
Par exemple, pour une réduction mammaire, la prise en charge existe à partir du moment où le chirurgien enlève 300 g de chaque côté.
L’Assurance Maladie a fixé un montant au code CCAM « QEMA013 : Mastoplastie bilatérale de réduction » qui correspond à 368,53 euros. Votre mutuelle va rembourser 1, 2, 3 ou 4 fois ce montant. Vous allez donc pouvoir être remboursée entre 368,53 et 1474,12 euros pour cette intervention.

En résumé

Certaines interventions en chirurgie plastique vont pouvoir bénéficier d’une prise en charge et d’un remboursement par la sécurité sociale et votre mutuelle. C’est lors de l’examen clinique en consultation, que le chirurgien pourra dire si vous êtes éligible ou non. Une demande d’entente préalable à la CPAM sera éventuellement remplie et adressée au médecin-conseil. En cas de prise en charge, vous pourrez estimer le remboursement en adressant le devis à votre mutuelle.

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